De voormalig F16/C130 vlieger (kap) Victor van Wulfen diende een klacht in tegen de onderdeelsarts van de vliegbasis Eindhoven vanwege een vervalsing van zijn medisch dossier. Ook beklaagde hij zich erover dat de arts zijn beroepsgeheim heeft geschonden en zich nooit heeft verantwoord voor zijn doen en laten. Het tuchtcollege verklaart twee van de drie klachtonderdelen gegrond en berispt de onderdeelsarts.
Reden klachten
Victor van Wulfen was op dat moment aangesteld als kapitein-vlieger op een C-130 Hercules. Op enig moment heeft de commandant van het squadron waarvan klager deel uitmaakte in een overleg van het Sociaal Medisch Team (SMT) aangegeven dat hij van mening was dat van Wulfen in een andere wereld leefde.
Daarna heeft een gesprek plaatsgevonden op vliegbasis Eindhoven tussen de commandant en de onderdeelsarts. De onderdeelsarts heeft vervolgens in het patiëntendossier van klager onder meer de diagnose(s) ‘Overige psychische stoornissen, Andere psychische stoornissen’ genoteerd. Van Wulfen verbleef op dat moment in het buitenland (Zuid Afrika).
Vervolgens heeft de commandant vliegbasis Eindhoven aan het personeel van het squadron meegedeeld dat klager in overleg met de onderdeelsarts vrijwillig deel zou nemen aan een psychologisch dan wel psychiatrisch traject. Van dit alles bleek geen sprake. Victor van Wulfen heeft de onderdeelsarts enige tijd later in twee e-mails om opheldering over de gang van zaken gevraagd. De arts heeft deze e-mails nooit beantwoord.
Standpunt onderdeelsarts
De onderdeelsarts vindt dat hij niets fout heeft gedaan. Hij heeft de aantekening in van Wulfens patiëntendossier op de voor hem gangbare manier gemaakt. Er moest een bepaalde werkcode gebruikt worden en het was gebruikelijk om dat onder de benaming ‘consult’ te doen, ook al had geen (lijfelijk) consult plaatsgevonden.
Er is geen diagnose overige of andere psychische stoornissen gesteld. De arts betwist dat hij medische informatie over Victor van Wulfen met de commandant heeft gedeeld. Om diverse praktische redenen heeft de onderdeelsarts klagers e-mails niet beantwoord. Hij ziet in dat hij dat fatsoenshalve wel had kunnen doen.
Oordeel tuchtcollege
Het college oordeelt dat de onderdeelsarts ten onrechte een diagnose heeft toegevoegd aan het medisch dossier van Van Wulfen. Het was immers zonneklaar dat geen consult tussen klager en de onderdeelsarts heeft plaatsgevonden.
De arts had de aantekening in het medisch dossier zo moeten formuleren dat het voor opvolgende zorgverleners duidelijk was dat de informatie niet afkomstig was van klager maar van de basiscommandant, maar heeft dat niet gedaan.
Ook verwijtbaar is dat de onderdeelsarts juist heeft gekozen voor deze ziektecode. Het had voorzienbaar moeten zijn voor de arts dat dit grote gevolgen kon hebben voor klager. Dat de onderdeelsarts een gangbare werkwijze volgde en dat de software kennelijk een werkcode vereiste, betekent niet dat de arts juist gehandeld heeft.
Dat de arts zijn beroepsgeheim zou hebben geschonden is niet vast komen te staan. De arts heeft klager ten slotte in de kou laten staan door zijn e-mails over de gang van zaken onbeantwoord te laten. Ook dat is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Victor van Wulfen had recht op informatie. Het college verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond.
Opgelegde maatregel
Een zorgvuldig bijgehouden medisch dossier is van belang voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg aan de patiënt. De arts en andere (opvolgende) zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn of zouden raken, moeten uit het medisch dossier kunnen begrijpen wat de medische situatie van de patiënt is (geweest).
Bij het opleggen van de maatregel acht het college van gewicht dat uit de dossiervoering niet duidelijk en met zekerheid kan worden opgemaakt op basis van welke informatie en welke (eigen) onderzoeksbevindingen de arts tot welke overwegingen en conclusies is gekomen. Het college neemt daarbij ook mee dat een arts, na een fout of een (communicatie)probleem, zijn patiënt niet mag negeren als deze om toelichting vraagt.
Open en goede communicatie met een patiënt naar aanleiding van een incident is essentieel voor het wederzijds vertrouwen en het vertrouwen in de gezondheidszorg. Het college is van oordeel aan de onderdeelsarts de maatregel van berisping wordt opgelegd.
Bron: Tuchtcollege gezondheidszorg/redactie ODB
Foto: Tuchtcollege gezondheidszorg/redactie ODB/YouTube
