24 mei, 2024
ArboDuikongeval Zierikzee 2019

Duikongeval Zierikzee 2019
D

Een militaire duiker die onwel werd bij het ruimen van mijnen heeft daar blijvende klachten aan overgehouden. Een arteriële gasembolie is de meest waarschijnlijke oorzaak daarvan. Dat concludeert de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD). Staatssecretaris Christophe van der Maat deelt de conclusies en aanbevelingen uit het onderzoeksrapport meldt hij de Kamer vandaag.

Zr.Ms. Zierikzee

De duiker werd op 9 april 2019 vanaf Zr.Ms. Zierikzee ingezet voor een mijnenbestrijdingsoperatie voor de Belgische kust. Weer boven water werd hij onwel. In een militair hospitaal in Brussel is hij vervolgens behandeld in een hyperbare behandelkamer. Dat is volgens de richtlijnen van de zogenoemde ‘Instructie Werken Onder Overdruk’ stelt de IVD. De inspectie komt verder tot de slotsom dat het ongeval niet is terug te voeren op de voorbereiding of uitvoering van de duik.

Aanvullend onderzoek

Artsen van het Duikmedisch Centrum van Defensie doen aanvullend onderzoek om nog meer zekerheid te krijgen over de oorzaak van de klachten van de duiker en zo de duikveiligheid verder te bevorderen. “Een gedetailleerde analyse levert mogelijk nog nieuwe inzichten op”, aldus de staatssecretaris. Hij schrijft dat de IVD dit initiatief steunt.

Management of change

De IVD doet een aantal aanbevelingen om de duikveiligheid verder te verhogen. Een daarvan is om wijzigingen in de organisatie te inventariseren en te beheersen. De aanwijzing van de secretaris-generaal over veiligheid, gezondheid en milieu bij Defensie geeft daarvoor duidelijke handvatten. Zoals het ‘management of change’-proces. Daarbij wordt beoordeeld welke wijzigingen in de organisatie tot welke (nieuwe) risico’s leiden. En hoe die te beheersen.

Voortschrijdend inzicht

Volgens Van der Maat maakte risicomanagement bij Defensie de afgelopen jaren een belangrijke ontwikkeling door. Dat gebeurde op basis van voortschrijdend inzicht en geleerde lessen. Naar aanleiding van het IVD-rapport krijgen commandanten en projectleiders dan ook opdracht nog explicieter aandacht te geven aan het ‘management of change’. “Deze verplichting geldt niet alleen voor meer omvangrijke projecten, maar ook voor kleinschalige veranderingen van regelgeving of operationele procedures”, schrijft de staatssecretaris.

Tekst: Mindef / redactie ODB
Foto: AVDD / redactie ODB

Arag Banner
Select 2024Select 2024

Gerelateerd aan dit bericht: